*Matías Goyenechea, “Salud un derecho”.

No se considera realizar una reformar integral que incluya el conjunto del sistema, esta reforma afecta al 15% de la población (la más rica y sana), dejando a más del 85% de las personas (la más pobre y enferma) en la misma situación actual, lo que implica que más bien se busca generar una reforma que logre entregar sustentabilidad jurídica a las Isapres.

El proyecto de ley que establece un Plan Garantizado de Salud (PGS) y un IPC de salud, ingresado en diciembre del 2011 por el gobierno de Sebastián Piñera, intenta resolver los cuestionamientos sistemáticos que se han generado de parte del Tribunal Constitucional, así como de numerosos fallos por diversos Tribunales, en donde se declara inconstitucional la discriminación por sexo y edad en los planes de salud.

A esto debemos sumar el reciente fallo la Corte Suprema, donde se establece como injustificadas las alzas de precio en los planes de salud bajo los criterios de tasa de uso de prestaciones médicas y reajustes basados en la inflación. El fallo de la Corte Suprema tiene relevancia dado que el IPC de la salud está basado en los criterios que cuestiona el fallo.

¿En qué consiste?

Se establece una prima plana, desvinculada al 7% legal, que establece un precio único por beneficiario, no estableciendo una diferencia entre sexo y edad. Sin embargo, al no estar el precio vinculado con la cotización legal, se generarán nuevas barreras de acceso por capacidad de pago; de esta forma, se puede prever una migración de afiliados desde Isapres a Fonasa. Según las estimaciones de la Superintendencia de Salud, la migración hacia Fonasa podría alcanzar a un 10% sobre el total de afiliados que presente déficit respecto a su actual cotización. Esto implicaría que un 90% de afiliados deficitarios tendrán que pagar valores más altos que los actuales, lo cual tendría un efecto sobre 500 mil beneficiarios. La aprobación de este proyecto implicará un alza en el gasto de salud de numerosas familias o finalmente su salida del sistema de Isapres en caso de no poder absorber este encarecimiento de sus planes.

Un elemento que es de mucha relevancia es la cobertura de prestaciones de salud que cubriría el PGS, sobre todo si tomamos en cuenta que implicará un costo mayor para muchas familias. Sin embargo este plan de salud tiene una cobertura precaria, se contemplan algunas enfermedades y otras que quedan debidamente especificadas, además de que existe una cierta ambigüedad en la forma de incluir nuevas. De lo conocido, el plan contemplaría:

* Prestaciones AUGE o GES

* CAEC

* Acciones preventivas.

* Bolsa de prestaciones no especificadas

Otro elemento a considerar es la cobertura financiera que este PGS posee. En el proyecto de ley se plantea que la cobertura “no puede ser inferior a la entregada por la modalidad libre elección de Fonasa”. La consecuencia de emular la cobertura de este arancel de Fonasa, es que del total del precio de una prestación, estaría cubierto entre un 50-30%, siendo el resto cancelado directamente por los beneficiarios. Un efecto que se producirá es que el gasto de bolsillo de las familias aumentará. Actualmente el gasto de bolsillo representa un 34% del total de lo que Chile gasta en Salud, siendo ésta una de las cifras más altas en Latinoamérica y en los países OCDE, considerando además que este tipo de gasto en salud es sumamente regresivo y que puede llevar a familias incluso a tener gastos catastróficos, generando en casos incluso el empobrecimiento.
El Fondo de compensación de riesgo que incorpora este proyecto es limitado y contempla las dimensiones de sexo y edad (se excluye el nivel de ingresos). Esto generara concretamente un traspaso de fondos desde las Isapres con carteras menos numerosas y con menos riesgo, a las Isapres que tienen carteras más grandes.
Respecto a la situación de las llamadas preexistencias, estas serían eliminadas de todos los beneficiarios de Isapres, lo que permite terminar con los “cautivos” y generando movilidad entre las distintas Isapres. Sin embargo, hay que hacer notar que en caso de que un afiliado a Fonasa desee cambiarse a una de las Isapres, estas “preexistencias” se conservan, esto porque se considera que los beneficiarios del seguro público tienen más riesgo a enfermar y se explicita un posible comportamiento oportunista de ellos. Esto claramente no ayuda con terminar con la segregación en el sistema de salud, sino que también la profundizará aun más.

Como una forma de contener la creciente judicialización respecto a las alzas de precios de los planes de salud, este proyecto incorpora un IPC elaborado por el Instituto Nacional de Estadísticas; de esta forma, se tendría una recomendación respecto a cuánto deben ser reajustados los planes de salud. Por otro lado, este IPC solo considera los precios del sector privado y no se incluyen los precios públicos. También debemos indicar que se incluyen como elementos para definir este IPC la tasa de uso e inflación (elementos declarados como ilegales por la Corte Suprema). De esta forma, de aprobarse este IPC de la salud, estaríamos generando un mecanismo de legitimación técnica respecto a alzas de precios que han sido consideradas como injustificadas.

En suma, este es un proyecto que no se hace cargo de los problemas centrales de la salud en Chile, como la desigualdad y la segregación, sino que más bien tenderá a exacerbarlos. Tampoco se hace cargo de la creciente integración vertical entre clínicas e Isapres y las excesivas utilidades de estas empresas. Más bien es un proyecto para beneficiar a las propias Isapres y cerrar la discusión sobre las urgentes transformaciones que deben producirse en el sistema de salud chileno.

Por Matías Goyenechea, vocero de “Salud un derecho”.

Las Isapres han sido cuestionadas sistemáticamente, desde hace varios años, principalmente, por su política de tarificación basada en el riesgo a enfermar, por las alzas anuales de precios en los planes que ofrecen, y también por sus cuantiosas utilidades. Las críticas a estas empresas tienen relación a con que se ha transformado en negocio, lo que es un derecho fundamental, la salud.

A consecuencia de esto, se ha generado una segregación de la población basada ya no tan solo en la capacidad de pago, sino que además se segrega entre sanos y enfermos, y entre jóvenes y viejos. Esta es una situación inaceptable y que debemos cambiar con urgencia.

Crecimiento, expansión y concentración

Las Isapres son unas de las tantas creaciones que nos legó la dictadura militar, “creaciones” que apuntaron a producir mercado en áreas vinculadas a los derechos sociales, en donde el mercado no existía o era minoritario. Junto a esto se modifico la lógica del Estado, apuntando a consagrar una lógica subsidiaria, es decir que el Estado debe, además de retirarse de las aéreas sociales, financiar mediante subsidios el lucro privado.

Las Isapres nacen gracias al Decreto con Fuerza de Ley Nº 3 del Ministerio de Salud en el año 1981, los principios que inspiraron su creación fueron el asegurar la libertad de elección en el sistema de salud, y promover la inversión privada. Sin embargo no podemos olvidar que la “libertad de elección” es solo para aquellos que pueden pagar, en su mayoría profesionales jóvenes y adultos sanos de sectores medios y altos.

El número de Isapres en funcionamiento es un tema interesante de analizar, dado que nos permite ver el grado de concentración de esta industria. Para 1985 existían en funcionamiento 17 Isapres (10 abiertas y 7 cerradas). Para 1990, esta industria alcanza su máxima expansión (medida en número de Isapres), alcanzando 34 empresas, 21 abiertas y 13 cerradas. Sin embargo desde 2000 se comienza a generar una reducción, en ese año el número llego a 23, y el 2005 nuevamente disminuye a 15. Actualmente existen 13, siendo 7 Isapres abiertas y 6 cerradas.

Un factor no menor en la expansión de las Isapres, fue que desde 1986 comenzaron a recibir un subsidio equivalente al 2% de los ingresos de los afiliados a cada una de las Isapres, este subsidio era sumamente regresivo, dado que los beneficiarios eran las Isapres y aquellas personas con las rentas más altas en el país y es mantenido hasta el año 2002.

Esto implico que además de lo recaudado por la cotización obligatoria, las Isapres percibieran un monto extra llegando a un 9%, sin contar las cotizaciones adicionales voluntarias. Este subsidio jugó un rol en la expansión de la industria, y posteriormente su fin favoreció su proceso de concentración. Los efectos de la crisis asiática a finales de los noventa, sumado al término del subsidio, derivó en que las Isapres con carteras de usuarios más pequeñas fueran absorbidas por las Isapres más grandes, produciendo la actual concentración económica en el sector.

Los seguros de salud, lucro, descreme y segregación

En Chile tenemos un sistema de financiamiento de la salud que sigue el esquema de los seguros de salud, esta lógica puede ser positiva, en el sentido de alcanzar eficiencia y equidad, sin embargo en nuestro país se produce una perversión, por la existencia de las Isapres, que utilizan los elementos positivos de los seguros de salud, para obtener utilidades.

Cuando estamos en presencia de un seguro único y público se produce equidad y eficiencia con el uso de los recursos, porque: los gastos en salud de una persona son impredecibles, no podemos saber cuándo nos vamos a enfermar, sin embargo una de las gracias que tienen los seguros de salud, es que son capaces de predecir el riesgo a enfermar a nivel colectivo, determinando las atenciones que se requerirán, y de esa forma lograr obtener eficiencia en el uso de los recursos.

Otra característica fundamental, es que los recursos se generan mediante al pago de primas en relación con la renta percibida por cada individuo, de esta forma se logra obtener equidad, tanto porque los recursos aportados por las personas que no enfermaron serán usados para pagar las atenciones de salud de aquellos que si enfermaron, como también, porque se generara un traspaso de recursos desde los ricos a los pobres.

En el caso de Chile, ocurre una distorsión, ya que un sector del sistema busca además de asegurar atención de salud, obtener ganancias. En un seguro único y público, el beneficio obtenido con los recursos son socializados logrando bienestar colectivo, en cambio en las Isapres ocurre que como sus dueños buscan obtener beneficios individuales, se apropian de los excedentes de los recursos que no fueron utilizados para pagar atenciones de salud.

El objetivo de maximizar el margen de utilidad en el negocio, genera el incentivo a utilizar uno de los aspectos positivos de los seguros, la capacidad de poder predecir el comportamiento del riesgo a enfermar de la población (en este caso de su cartera de afiliados), con el fin de lograr identificar los grupos más propensos a enfermar (o en la jerga de la industria la “siniestralidad” del afiliado) esto con el claro fin de cobrarles más por sus planes de salud, así cada individuo compensa a la Isapre por asegurar su riesgo a enfermar, esta es la llamada selección de riesgo, la cual busca seleccionar a todo individuo que le genere un beneficio económico (rico y sano), y tratará por todos los medios de expulsar a todos los que le generen mayores costos (pobre y enfermo).

Si bien, desde la lógica del negocio, esto es lo correcto de hacer, la salud no puede ser entendida desde este punto de vista, porque las consecuencias son perversas, produciendo la actual desigualdad y segregación en salud.

¿Soluciones?

El proyecto que crea un plan garantizado de salud, enviado al congreso por el gobierno, no va en contra de la lógica del negocio ni servirá para terminar con los problemas de la desigualdad y la segregación, más bien busca preservar estas situaciones y entregarle certeza jurídica a la industria.

La verdadera solución es terminar el negocio con nuestros derechos fundamentales, y en la salud una de las formas en que se manifiesta este negocio, son las Isapres. Y la forma de sustituir la lógica del negocio, es mediante la cooperación y la solidaridad. Esto se puede lograr mediante un seguro público único (lo cual implica eliminar a las Isapres) o pasando al esquema de un Servicio Nacional de Salud que reciba su financiamiento a través de impuestos generales progresivos. Este tipo de reformas estructurales y profundas no solo harían nuestro sistema de salud más justo y solidario, sino que además aseguraría que cada peso que los cotizantes inyecten al sistema, se invertiría en más y mejor infraestructura y cobertura, ya que no se estarían retirando miles de millones al año en utilidades para los engordar los bolsillos de los dueños de las Isapres.

Por Matías Goyenechea, vocero de “Salud un derecho”.

El Estado chileno desde los años ochenta viene generando una política de subsidios y compras a las clínicas privadas que se materializan en cuantiosas transferencias desde el presupuesto público de salud. Estas transferencias se generan por tres vías: la modalidad libre elección de Fonasa (MLE), las compras de prestaciones y servicios que realizan tanto Fonasa como los servicios de salud, y el nuevo bono AUGE. La principal justificación de estos mecanismos es que generan libertad de elección y/o se requieren dada la escasa oferta pública que no es capaz de absorber la demanda de salud de la población adscrita al seguro público.  Sin embargo estos mecanismos terminan debilitando al sector público y pueden ser regresivos, generando mayor desigualdad.

El problema es que la salud en Chile ya es sumamente desigual y segregada. Es desigual por efecto de la distribución del gasto en la salud, que tiende a favorecer al 16% de la población más rica de Chile (con un per cápita de 730 mil pesos), en desmedro de la gran mayoría que está afiliada a Fonasa (per cápita de 326 mil).  Y es segregada por efecto de la selección de riesgo que se produce en las aseguradoras privadas (Isapres), las cuales “seleccionan” a los usuarios que tengan menos probabilidades de enfermar, generando de esta forma, segregación en el sistema de salud donde aquellas personas que no tengan el suficiente dinero para pagar las elevadas primas -por efecto del factor de riesgo- son expulsadas hacia el sistema público.

Subsidio a la demanda

La modalidad libre elección de Fonasa (MLE) -últimamente muy en boga- fue creada tal como la conocemos durante 1985, y la justificación para crear este mecanismo era generar “competencia” entre prestadores públicos y privados, a través de la “elección” de los pacientes entre estos distintos prestadores. Desde el punto de vista de los precios, la MLE tiene valores más altos que los de la modalidad atención institucional, MAI, por la cual funcionan los hospitales públicos, y el Estado bonifica del total del precio un porcentaje que está en función del nivel de inscripción del prestador. El resto de valor debe pagarlo el paciente.

En este punto hay al menos dos elementos que son negativos: el primero tiene relación a que los valores de la MLE son más altos que los de la MAI y los copagos son regresivos al contrario de la MAI.  Ejemplo de esto lo podemos encontrar en la “consulta médica de especialidades”, donde a los privados se les paga un total de $11.730 de los cuales $4.690 es copago del paciente, versus la misma consulta en un hospital público donde se cancelan $4.950 (por parte de Fonasa al hospital) y donde no existe copago a excepción de los afiliados de fonasa de los tramos C y D, que tiene un copago de 500 y 990 pesos respectivamente. Esto muestra que el Estado termina discriminando a sus propios hospitales y favorece a los privados. Y respecto de los copagos, en la MLE los copagos son regresivos, dado que no están en función del nivel de ingreso de los pacientes, sino que en función del nivel de inscripción del prestador privado. Si bien en la MAI existe el copago, este funciona según el nivel de ingreso, de forma que los afiliados de menores recursos se atienden gratuitamente.

Tamaño de las transferencias públicas a la salud privada

El total de recursos que se entregan a clínicas privadas por la vía de la MLE y de las compras de servicios, para el 2012 superaron los 1.000 millones de dólares. Sin embargo, estos recursos vienen aumentando de forma considerable desde varios años antes. Entre los años 2005 y 2011 estos fondos aumentaron en un 87% si consideramos el gasto devengado al cuarto trimestre (ver grafico). Sin embargo, para ver la magnitud del tamaño de estos recursos, debemos compararlos con otro aspecto clave del gasto en salud que es la inversión, tanto en equipamiento, como en infraestructura.

De esta forma, la suma de las transferencias realizadas al sector privado entre el año 2005 al 2011 son de un total de $2.663.441 millones y el gasto devengado en inversión en salud es de $914.031 millones.

Esto quiere decir que en el mismo periodo, por cada peso invertido en salud, el Estado entrega 2,9 pesos a las clínicas. Para este año se espera que las transferencias totales al sector privado sumen $512.368 millones.

Grafico: Trasferencias totales al sector privado comparadas con inversión sectorial en Salud (en millones de pesos 2012).

La elección para comparar las transferencias no es antojadiza. Busca ilustrar el costo-oportunidad de esos gigantescos recursos. No es menor que esos mismos recursos hubieran triplicado todo lo que se hizo en 7 años en materia de inversión en salud pública. Es decir, que argumentos como la falta de oferta pública para entregar recursos a los privados se termina por diluir.

Es así como la política de subsidiar a la demanda y transferir recursos públicos a los privados, termina por ser regresiva y aumenta el gasto de bolsillo (el mayor financiador de la salud en Chile) y debilita el sector público, que termina cayendo en un círculo vicioso de baja la inversión que finalmente va provocando un aumento de estas perniciosas transferencias.